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Votre question n°7 : Certains radiologues sont en secteur 1. Pour les gestes ils veulent mettre des dépassements d’honoraires exceptionnels (…). Quel est le taux de dépassement autorisé par acte ? Et quel en est le pourcentage global de DP exceptionnel autorisé par médecin pour toute son activité ? Pour les secteurs 1 ? Pour les secteurs 1 avec Optam ? Pour les secteurs 2 ? Comment est remboursé le patient en fonction de ces différents secteurs des médecins ?
Réponse du formateur :
C’est la convention médicale qui détermine les dépassements autorisés.
Dépassement autorisé (DA) (Art 37.1 et Art 39.2)
Il est possible de pratiquer des dépassements pour les médecins de secteur 1, dans le cas où le patient est en dehors du parcours de soins coordonnés. Les dépassements pour actes cliniques sont plafonnés à 17,5% de la valeur des tarifs. Les honoraires sans dépassement doivent représentés au moins 70% de l’ensemble des honoraires.
Il faut informer préalablement le patient du montant, du motif et du fait qu’il ne sera pas remboursé pour cette part.
OPTAM
Dans le cas de l’OPTAM, les taux sont régionaux. Ils sont communiqués par les CPAM.
Dépassements secteur 2 (Code de la santé publique)
Pour les médecins de secteurs 2, les dépassements sont libres mais doivent être pratiqués avec « tact et mesure ».
Dépassement exceptionnel (Article 39)
Un dépassement exceptionnel (DE) peut être facturé mais exclusivement en raison d’une exigence particulière du patient non liée à un motif médical. Il faut informer le patient au préalable en lui indiqué le montant, le motif et qu’il ne sera pas remboursé de ce montant.
TEXTES DE REFERENCE
Convention médicale – Article 37.1 Cas particulier de l’accès non coordonné
Lorsqu’ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés, et en dehors des cas d’urgence ou d’éloignement occasionnel du patient et excepté pour les soins délivrés aux patients bénéficiaires de la CMU complémentaire, les médecins spécialistes régis par la présente convention et appliquant les tarifs opposables, sont autorisés à pratiquer des dépassements.
Ces dépassements sont plafonnés, pour les actes cliniques, de manière à ce que, arrondi à l’euro supérieur, le montant facturé n’excède pas de plus de 17,5% la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.
Ces dépassements sont plafonnés à hauteur de 17,5% pour chaque acte technique effectué, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.
De plus, pour l’ensemble de son activité le médecin s’engage à respecter :
– pour les actes techniques, un ratio honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal ou supérieur à 70%, avec pour base le système national d’information inter-régimes – Assurance maladie (SNIIR-AM),
Si les soins réalisés dans le parcours de soins coordonnés ne permettent pas d’atteindre le ratio de
70%, le médecin doit, en facturant des honoraires selon les tarifs opposables du parcours de soins coordonnés, respecter les limites suivantes :
pour les actes techniques, appliquer les tarifs issus des listes citées à l’article L. 162-1-7 du code de
la sécurité sociale et de la présente convention.
Convention médicale – Article 39
Respect des honoraires opposables et modalités de dépassements exceptionnels
Article 39.1 Cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une
exigence particulière du malade non liée à un motif médical (DE)
En cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical, le praticien peut facturer un montant supérieur au tarif opposable uniquement pour l’acte principal qu’il a effectué et non pour les frais accessoires.
Le praticien fournit au malade toutes les informations nécessaires quant à ce supplément non remboursé par l’assurance maladie et lui en indique notamment le montant et le motif.
L’indication « DE » est portée sur la feuille de soins.
Ce dépassement n’est pas cumulable avec un dépassement autorisé plafonné (DA) tel que défini au paragraphe suivant.
Convention médicale – Article 39.2
Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens de la présente convention
Le médecin conventionné en secteur à honoraires opposables peut pratiquer un dépassement autorisé plafonné (DA) défini à l’article 37.1 dans le cas où un patient le consulte sans avoir été orienté par son médecin traitant.
Il informe le malade du montant du dépassement autorisé non remboursé par l’assurance maladie et lui en explique le motif.
Ce dépassement ne peut se cumuler avec un dépassement pour exigence particulière du patient (DE) tel que défini au paragraphe précédent.
Code de la santé publique – Article R.4127-53
I. Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières.
Votre question n° 6 : Nous sommes un groupe de 20 radiologues et certains sont spécialisé dans certains domaines. Du coup, pour une même ordonnance le patient peut avoir des examens pratiqués par des radiologues différents. La cotation est-elle de 50% pour le 2ème examen quand même ?
Réponse du formateur :
La CCAM prévoit que le médecin qui réalise les actes applique la règle d’association qui correspond. A priori, si 2 médecins cotent chacun un acte même s’il s’agit du même patient, la cotation semble correcte. Cependant, la Caisse risque fort de considérer, surtout s’il y a un grand nombre d’actes, qu’il s’agit d’un contournement de la règle d’association. La Caisse peut considérer qu’il s’agit non plus d’une erreur mais d’une fraude.
Cependant, de plus en plus de radiologues sont sur-spécialisés au sein des groupes. Il faut donc, en cas de réclamation de la Caisse, pouvoir le justifier.
Il restera néanmoins un risque de contentieux.
Dispositions générales de la CCAM – Article III-3 – B) Pour l’association d’actes techniques, le médecin, le chirurgien-dentiste ou la sage-femme code les actes réalisés et indique, pour chacun d’entre eux, le code correspondant à la règle d’association devant être appliquée. Ces règles sont précisées ci-dessous et leurs modalités de codage sont décrites à l’annexe 2.
Bonjour Madame Chabre,
Veuillez s’il vous plait trouver retranscrites ci-après les réponses du formateur. Elles sont décomposées une par une pour une meilleure présentation. N’hésitez pas à contribuer à l’échange en cas d’éventuels compléments nécessaires.Cordialement
L’équipe ForcomedVotre question n°1 : Quand les patients nous sont envoyés par un cabinet extérieur pour une biopsie sein ou thyroïde, nous sommes obligés de refaire le point avec une échographie, relecture de la mammographie etc pour bien cibler la demande. Pouvons-nous citer cette échographie indispensable en plus de la biopsie sous écho avec guidage écho : QEQM001 + QEHJ001 + YYY028 à 50% ?
Réponse du formateur :
Vous ne pouvez pas coter la relecture de la mammographie.
Vous pouvez coter la biopsie avec guidage écho (QEHJ001) et le guidage écho. Selon la règle générale des associations, vous devez décoter l’acte le moins onéreux de 50%, dans ce cas, le guidage échographique.
Madame Douchin,
Voici la réponse du formateur à votre question sur les sacro iliaques et les hanches :
Vous ne pouvez pas facturer l’ensemble de ces actes en raison des règles de la CCAM sur la radiographie du membre inférieur.
Le chapitre 14.01.02 Radiographie du membre inférieur précise :
• Par segment du membre inférieur, on entend : bassin, hanche, cuisse, genou, jambe, cheville ou pied.
• La radiographie d’un segment du membre inférieur inclut la radiographie des articulations adjacentes.
• La radiographie de la ceinture pelvienne [du bassin] inclut la radiographie du sacrum, du coccyx et/ou d’articulation sacro-iliaque.
Cordialement
L’équipe ForcomedBonjour Madame Douchin,
Nous transcrivons ci-dessous la réponse du formateur :
Association acte CCAM bassin + RL
Oui, vous pouvez coter les deux : rachis lombaire et bassin mais pour le bassin, s’il est associé à une radio de la colonne, vous ne pouvez coter qu’une seule incidence.
C’est la règle mentionnée en tête du chapitre « Radiographie de la colonne vertébrale » de la CCAM qui indique :
12.01.03.01 Radiographie de la colonne vertébrale
Facturation : en cas d’association avec la radiographie de la ceinture pelvienne [du bassin], seule la radiographie de la ceinture pelvienne [du bassin] selon 1 incidence peut être facturée.
Cordialement
L’équipe ForcomedBonjour Madame Douchin,
Nous transcrivons ci-dessous la réponse du formateur :
Le scanner « corps entier » n’existe pas dans la nomenclature. Peut-être sera-t-il créé avec la révision de la nomenclature.
Pour votre cotation, vous pouvez utiliser un des deux codes que vous mentionnez selon les patients mais uniquement en conformité avec les indications qui sont mentionnées dans le libellé de chacun de ces actes (affection néoplasique) et aucun autre acte de scanner.
ZZQK024 Scanographie de 3 territoires anatomiques ou plus, sans injection de produit de contraste 1 0 75,81 75,81 2 ADI [E, F, P, S, U, Y, Z]
Indication : bilan diagnostic, d’extension ou de suivi thérapeutique d’affection néoplasique
Facturation :
– pour l’examen conjoint de 3 territoires anatomiques ou plus en dehors des membres
– ne peut pas être facturé avec un autre acte de scanographie
(ZZLP025, ZZQP004, YYYY600)
ZZQH033 Scanographie de 3 territoires anatomiques ou plus, avec injection de produit de contraste 1 0 75,81 75,81 2 ADI [E, F, P, S, U, Y, Z]
À l’exclusion de : scanographie du crâne, de son contenu et du tronc, avec injection intraveineuse de produit de contraste (ACQH004)
Indication : bilan diagnostic, d’extension ou de suivi thérapeutique d’affection néoplasique
Facturation :
– pour l’examen conjoint de 3 territoires anatomiques ou plus en dehors des membres
– ne peut pas être facturé avec un autre acte de scanographie
(ZZLP025, ZZQP004, YYYY600)
Avec nos remerciements et vous restant disponibles.
Cordialement
L’équipe ForcomedBonjour,
Veuillez trouver ci-après transcription de la réponse du formateur :
La centrifugeuse est fournie avec le kit de préparation du prp, car les 2 ( kit et centrifugeuse) sont indissociables : la vitesse et le temps de centrifugation sont dépendants du kit.
Cdt
JPINTO
Bonjour Madame Bailly,
Voici les éléments de réponse de la part du formateur.Question 1 : Peut-on associer
une biopsie mammaire (QEHJ001) code association 1 – 76,8 €
+ une écho mammaire (QEQM001) code association 2 – 41,58 €
+ guidage échographique (YYYY028) code association 3 – 34,97 €
Réponse 1 :
A priori, il faut suivre la règle générale (voir ci-dessous) qui prévoit que 2 actes au plus peuvent être codés et facturés (les plus onéreux), soit la biopsie et l’écho mammaire décotée de 50%
Le guidage échographique est lié à la biopsie. Ce n’est pas un geste complémentaire ni un supplément. Il ne peut pas être coté.
Dispositions générales de la CCAM Article III-3 – B – 1. Règle générale :
L’association de deux actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut-être tarifée. L’acte dont le tarif hors modificateurs est le plus élevé, est tarifé taux plein, le second est tarifé à 50% de sa valeur.
Les gestes complémentaires sont tarifés à taux plein.
Les suppléments peuvent être codés et tarifés en sus et à taux plein.
Question 2 : Peut-on associer
une mammographie (QEQK001) code association 1 – 66,42 €
+ une biopsie mammaire (QEHJ001) code association 1 – 76,8 €
+ une écho mammaire (QEQM001) code association 2 – 41,58 €
+ guidage échographique (YYYY028) code association 3 – 34,97 €
Réponse 2 :
Il faut aussi appliquer la règle générale de 2 actes au plus, avec décote à 50% du second acte.
Dans ce cas, il paraît médicalement justifié de réaliser la biopsie au cours d’un autre rendez-vous. La biopsie pourra alors elle facturée à sa valeur.
Cordialement
L’équipe Forcomed
