Votre question n°7 : Certains radiologues sont en secteur 1. Pour les gestes ils veulent mettre des dépassements d’honoraires exceptionnels (…). Quel est le taux de dépassement autorisé par acte ? Et quel en est le pourcentage global de DP exceptionnel autorisé par médecin pour toute son activité ? Pour les secteurs 1 ? Pour les secteurs 1 avec Optam ? Pour les secteurs 2 ? Comment est remboursé le patient en fonction de ces différents secteurs des médecins ?
Réponse du formateur :
C’est la convention médicale qui détermine les dépassements autorisés.
Dépassement autorisé (DA) (Art 37.1 et Art 39.2)
Il est possible de pratiquer des dépassements pour les médecins de secteur 1, dans le cas où le patient est en dehors du parcours de soins coordonnés. Les dépassements pour actes cliniques sont plafonnés à 17,5% de la valeur des tarifs. Les honoraires sans dépassement doivent représentés au moins 70% de l’ensemble des honoraires.
Il faut informer préalablement le patient du montant, du motif et du fait qu’il ne sera pas remboursé pour cette part.
OPTAM
Dans le cas de l’OPTAM, les taux sont régionaux. Ils sont communiqués par les CPAM.
Dépassements secteur 2 (Code de la santé publique)
Pour les médecins de secteurs 2, les dépassements sont libres mais doivent être pratiqués avec « tact et mesure ».
Dépassement exceptionnel (Article 39)
Un dépassement exceptionnel (DE) peut être facturé mais exclusivement en raison d’une exigence particulière du patient non liée à un motif médical. Il faut informer le patient au préalable en lui indiqué le montant, le motif et qu’il ne sera pas remboursé de ce montant.
TEXTES DE REFERENCE
Convention médicale – Article 37.1 Cas particulier de l’accès non coordonné
Lorsqu’ils sont consultés en dehors du parcours de soins coordonnés, et en dehors des cas d’urgence ou d’éloignement occasionnel du patient et excepté pour les soins délivrés aux patients bénéficiaires de la CMU complémentaire, les médecins spécialistes régis par la présente convention et appliquant les tarifs opposables, sont autorisés à pratiquer des dépassements.
Ces dépassements sont plafonnés, pour les actes cliniques, de manière à ce que, arrondi à l’euro supérieur, le montant facturé n’excède pas de plus de 17,5% la valeur des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.
Ces dépassements sont plafonnés à hauteur de 17,5% pour chaque acte technique effectué, sur la base des tarifs applicables dans le parcours de soins coordonnés.
De plus, pour l’ensemble de son activité le médecin s’engage à respecter :
– pour les actes techniques, un ratio honoraires sans dépassements sur honoraires totaux égal ou supérieur à 70%, avec pour base le système national d’information inter-régimes – Assurance maladie (SNIIR-AM),
Si les soins réalisés dans le parcours de soins coordonnés ne permettent pas d’atteindre le ratio de
70%, le médecin doit, en facturant des honoraires selon les tarifs opposables du parcours de soins coordonnés, respecter les limites suivantes :
pour les actes techniques, appliquer les tarifs issus des listes citées à l’article L. 162-1-7 du code de
la sécurité sociale et de la présente convention.
Convention médicale – Article 39
Respect des honoraires opposables et modalités de dépassements exceptionnels
Article 39.1 Cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une
exigence particulière du malade non liée à un motif médical (DE)
En cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade non liée à un motif médical, le praticien peut facturer un montant supérieur au tarif opposable uniquement pour l’acte principal qu’il a effectué et non pour les frais accessoires.
Le praticien fournit au malade toutes les informations nécessaires quant à ce supplément non remboursé par l’assurance maladie et lui en indique notamment le montant et le motif.
L’indication « DE » est portée sur la feuille de soins.
Ce dépassement n’est pas cumulable avec un dépassement autorisé plafonné (DA) tel que défini au paragraphe suivant.
Convention médicale – Article 39.2
Cas de dépassements autorisés plafonnés (DA), pour les soins non coordonnés, au sens de la présente convention
Le médecin conventionné en secteur à honoraires opposables peut pratiquer un dépassement autorisé plafonné (DA) défini à l’article 37.1 dans le cas où un patient le consulte sans avoir été orienté par son médecin traitant.
Il informe le malade du montant du dépassement autorisé non remboursé par l’assurance maladie et lui en explique le motif.
Ce dépassement ne peut se cumuler avec un dépassement pour exigence particulière du patient (DE) tel que défini au paragraphe précédent.
Code de la santé publique – Article R.4127-53
I. Les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure, en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés ou de circonstances particulières.
